Denuncia Sinistri

*campi obbligatori

Dati del soggetto che si rappresenta

Cognome e nome*

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Codice fiscale*

Via*

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Località*

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Città*

Provincia*

Telefono*

Cellulare

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Pec

Legale rappresentante*

Sede legale*

N.*

Località*

Cap*

Città*

Provincia*

Telefono*

Cellulare

Email*

Pec*

Dati fornitura servizio

Via*

N.*

Località*

Cap*

Città*

Provincia*

Codice anagrafico*

Codice servizio*

Tipologia servizio*:

Acquedotto

Depurazione / Fognatura

Tipologia uso*:

Domestico

Non domestico

Altro (scuole, ospedali, edifici pubblici, centri sportivi, commerciale, industriale, artigianale, terziario, produttivo)

Chiede con la presente il risarcimento del danno subito a seguito di sinistro come di seguito descritto

Descrizione dell'evento

Descrizione dei danni subiti a cose/oggetti

Stima (€) dei danni subiti a cose/oggetti (allegare preventivo/fattura)

Eventuali lesioni fisiche/descrizione delle lesioni subite (allegare certificazione medica)

Intervento di Polizia municipale, VVFF, Carabinieri, ecc ed eventuale verbale

DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO
(da produrre in relazione alla tipologia del danno)

- COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE (OBBLIGATORIO)

- FOTOGRAFIE DEL LUOGO DEL SINISTRO

- FOTOGRAFIE RAFFIGURANTI IL DANNO

- PREVENTIVO DELLA RIPARAZIONE

- FATTURA DELLA RIPARAZIONE

- CERTIFICAZIONE MEDICA DELLE LESIONI FISICHE SUBITE

- SPESE MEDICHE SOSTENUTE

- ALTRO

Clienti

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