Denuncia Sinistri

*campi obbligatori

Dati del soggetto che presenta la richiesta

In qualità di* :

*campi obbligatori

Dati del soggetto che si rappresenta

Dati fornitura servizio

Tipologia servizio*:

Tipologia uso*:

Chiede con la presente il risarcimento del danno subito a seguito di sinistro come di seguito descritto

Luogo del sinistro:

Luogo del sinistro:

Presenza sul luogo dell'evento di cantieri:

DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO
(da produrre in relazione alla tipologia del danno)

- COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE (OBBLIGATORIO)
- FOTOGRAFIE DEL LUOGO DEL SINISTRO
- FOTOGRAFIE RAFFIGURANTI IL DANNO
- PREVENTIVO DELLA RIPARAZIONE
- FATTURA DELLA RIPARAZIONE
- CERTIFICAZIONE MEDICA DELLE LESIONI FISICHE SUBITE
- SPESE MEDICHE SOSTENUTE
- ALTRO